3rd Street: バークレー　夏季プログラムの免疫書式

BERKLEE SUMMER PROGRAMS IMMUNIZATION FORM

バークリーサマープログラム予防接種フォーム

Submit your documentation online at https://secure.magnushealthportal.com

Instructions

In accordance with Massachusetts law, Berklee requires that Summer Programs participants present evidence that they are immunized against the following:

1. Polio: 4 doses; 4th dose must be given on or after the 4th birthday and ≥6 months after the previous dose, or a 5th dose is required. 3 doses are acceptable if the 3rd dose is given on or after the 4th birthday and ≥6 months after the previous dose. Proof of polio vaccination is not required for students ages 18+.

バークリーでは、マサチューセッツ州法に基づき、サマープログラム参加者が以下の予防接種を受けていることを証明する書類を提出することを義務付けています：

1. ポリオ：4回接種。4回目の接種は4歳の誕生日以降、前回の接種から6ヶ月以上経過している必要があり、5回目の接種が必要。3回目の接種が4歳の誕生日以降で、かつ前回の接種から6ヶ月以上経過している場合は、3回接種でもよい。18歳以上の学生には、ポリオワクチン接種の証明は必要ありません。

2. Hepatitis B: 3 doses, given over a 6-month period; or immune titer report (results of blood test)

2. B型肝炎：6ヶ月以上かけて3回接種、または免疫価報告（血液検査の結果）。

3. Measles, Mumps, and Rubella (MMR): 2 doses of combined MMR vaccine; or 2 doses Measles, 2 doses Mumps, 2 doses Rubella, or immune titer report (results of blood tests) for all 3 diseases

3. 麻疹・おたふくかぜ・風疹（MMR）：MMR混合ワクチン2回接種、または麻疹2回、おたふくかぜ2回、風疹2回、または3疾病の免疫価報告（血液検査の結果）。

4. Varicella (Chicken Pox): 2 doses of vaccine; or immune titer report (results of blood test); or verified history of disease

4. 水痘（水ぼうそう）：ワクチン2回接種、または免疫価報告（血液検査結果）、または病歴が確認されていること。

5. Meningococcal Disease: 1 dose within the last 5 years for anyone 21 years old and younger; only the MenACWY or MCV4 vaccine is acceptable

5. 髄膜炎菌感染症： 21歳以下は過去5年以内に1回接種；MenACWYまたはMCV4ワクチンのみ可

6. Tetanus, Diphtheria, and Pertussis (TDAP): 1 dose within the last 10 years

6. 破傷風・ジフテリア・百日咳（TDAP）：過去10年以内に1回接種する。

7. COVID-19: All students must be fully vaccinated (1 or 2 doses to complete the series, depending on vaccine brand) with an FDA- or WHO-approved vaccine, including a booster dose, if applicable. If an individual completed their primary series within six months of the program start date, a booster dose is not required.

Primary series and first booster doses must be completed at least 14 days prior to the program start date.

7. COVID-19：すべての学生は、FDAまたはWHOが承認したワクチンで完全接種（ワクチンブランドにより、シリーズを完了するために1回または2回接種）する必要があり、該当する場合は、ブースター投与を含む。プログラム開始日から6ヶ月以内に一次接種を完了した場合、ブースターの接種は必要ありません。

一次接種と初回ブースター接種は、プログラム開始日の少なくとも14日前までに完了している必要があります。

Note: All Summer Programs students must adhere to the above immunization requirements as defined byMassachusetts law as well as those required by Berklee, regardless of regional immunization policies that may differ from Massachusetts law and/or Berklee.

注：サマープログラム受講生は、マサチューセッツ州法およびバークリーの定める上記の予防接種の要件を遵守しなければなりませんが、マサチューセッツ州法およびバークリーとは異なる地域の予防接種ポリシーがある場合もあります。

Note: If for any reason you believe you will have difficulty meeting any of the above requirements, you must contact the Summer Programs advising team at 617-747-2245 or summer@berklee.edu at least 2 weeks prior to your program start date. Inquiries received within 2 weeks of the program start date will not be reviewed and students may be denied admission to the program without exception.

注：何らかの理由で上記の条件を満たすことが困難と思われる場合は、プログラム開始日の2週間前までにサマープログラムアドバイザーチーム（617-747-2245またはsummer@berklee.edu）に連絡してください。プログラム開始日から2週間以内に受けた問い合わせは審査対象外となり、例外なくプログラムへの入学を拒否される場合があります。

The following exceptions may apply:

以下の例外が適用される場合があります：

a. Medical Exemption: The signed exemption form (page 3 of this document) must be uploaded to Magnus Health along with this immunization form (page 2 of this document) and a letter from a medical provider that specifies which immunization(s) cannot be given and the condition that prevents the administration of the vaccine. These documents must be received and approved at least 2 weeks prior to the program start date.

a. 医学的免除：署名された免除フォーム（本書3ページ）は、この予防接種フォーム（本書2ページ）と、どの予防接種を受けることができないか、ワクチンの投与を妨げる状態を明記した医療機関からの手紙とともに、Magnus Healthにアップロードする必要があります。これらの書類は、プログラム開始日の2週間前までに受理・承認されなければなりません。

b. Religious Exemption: The signed exemption form (page 3 of this document) must be uploaded to Magnus Health along with this immunization form (page 2 of this document). These documents must be received and approved at least 2 weeks prior to the program start date.

b. 宗教上の免除：宗教上の免除：署名された免除フォーム（本書3ページ）を、この予防接種フォーム（本書2ページ）と共にMagnus Healthにアップロードする必要があります。これらの書類は、プログラム開始日の2週間前までに受理・承認されなければなりません。

c. Meningococcal Waiver: The student must provide the signed, approved meningococcal waiver form (see pages 4 and 5 of this document) provided by the Department of Public Health, once the student has carefully read the risks of meningococcal disease. If submitting a meningococcal waiver, please include the signed form along with your full immunization record (page 2 of this document) when submitting your materials on the Magnus Health Portal.

c. 髄膜炎菌の免除：学生は、髄膜炎菌感染症のリスクをよく読んだ上で、公衆衛生局が提供する署名入り承認済み髄膜炎菌感染症免除フォーム（この文書の4ページと5ページを参照）を提出しなければなりません。髄膜炎菌感染症免除書を提出する場合、Magnus Health Portalで資料を提出する際に、署名済みの用紙と完全な予防接種記録（この文書の2ページ目）を添付してください。

Proof of immunization is required for participants in all Berklee College of Music and Boston Conservatory at Berklee Summer Programs.

バークリー音楽大学およびボストン音楽院 at Berkleeのすべてのサマープログラムに参加する場合、予防接種の証明書が必要です。

Submit this form along with any supporting documents online at

https://secure.magnushealthportal.com/

Magnus Help Desk Number: 877-461-6831 (U.S.) or 919-502-7689 (International)

Magnus Help Desk Email: service@magnushealthportal.com

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BERKLEE SUMMER PROGRAMS IMMUNIZATION FORM

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Note: Massachusetts law does not allow for philosophical exemptions, even if signed by a medical provider.

注）マサチューセッツ州法では、医療従事者の署名があっても、哲学的な免責は認められていません。

Student First Name:

Program(s):

Date of Birth:

This form is required for participants in all Berklee College of Music Summer Programs.

Please see page 1 for instructions and exemptions. Submit this completed form, signed and stamped by a licensed medical provider, by June 1.

このフォームは、バークリー音楽大学のすべてのサマープログラム参加者に必要なものです。

説明と免除については、1ページを参照してください。このフォームに必要事項を記入し、免許を持つ医療従事者の署名と印鑑を押して、6月1日までに提出してください。

Note: Although they are a requirement for attendance, incomplete forms will not affect any visa processes.

注：出席のための必要書類ですが、不備があってもビザの手続きには影響ありません。

To be filled out by a licensed healthcare provider:

免許を持つ医療従事者が記入すること：

Please indicate below the dates (MM/DD/YYYY) on which the following immunizations were administered:

以下の予防接種を受けた日付（MM/DD/YYYY）を以下に記入してください：

Covit-19関連

Full vaccination required (1 or 2 doses to complete series, depending on vaccine brand) plus a booster dose; Only FDA and WHO approved vaccines accepted.

完全なワクチン接種が必要（ワクチンブランドにより1～2回でシリーズ完了）＋ブースター接種；FDAおよびWHOが承認したワクチンのみ使用可。

Physician's Stamp (required):

Physician's Signature: Date

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Magnus Help Desk Email: service@magnushealthportal.com

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To best protect the Berklee community and support on-campus activities, it is critical for all students, faculty　and staff to be fully vaccinated, subject to medical and religious exemptions pursuant to federal and state law.

バークリーのコミュニティを守り、学内活動を支援するためには、連邦法および州法に基づく医学的および宗教的免除を条件として、すべての学生、教員および職員が完全なワクチン接種を受けることが重要であります。

I,　　　　　　　　　　　　am a student at Berklee College of Music/Boston Conservatory at Berklee　("Berklee") and request that I be exempt from the requirement to receive the following vaccines that may also　required by the Massachusetts Department of Public Health (105 CMR 220.600-700):

私はバークリー音楽大学／ボストン音楽院（以下、バークリー）の学生であり、マサチューセッツ州公衆衛生局（105 CMR 220.600-700）により要求される可能性のある以下のワクチンの接種を免除することを要請します：

All Hepatitis B 　　MMR 　　Varicella　　Tdap Meningitis　　　COVID-19

I request that I be exempt from the above vaccination requirements based on:

私は、上記ワクチン接種の免除を、以下の理由に基づき要請します：

Medical Grounds. Please explain.

医学的根拠。説明してください。

All medical exemptions must be verified with a letter from the student's medical provider, in addition to completing this form. The letter must specify that the vaccination(s) checked above cannot be given and certify that the provider has personally examined the student and is of the opinion that the student's health would be endangered by the vaccination(s) checked above.

すべての医学的免除は、このフォームに記入するだけでなく、生徒の医療機関からの手紙で確認する必要があります。この手紙には、上記の予防接種を受けることができないことを明記し、医療機関が個人的に生徒を診察し、上記の予防接種を受けることによって生徒の健康が損なわれるとの見解を示したことを証明する必要があります。

Religious grounds. I certify that receipt of the vaccination(s) checked above would conflict with or violate my sincerely held religious beliefs. Please provide a statement in your own words:

宗教的な理由私は、上記でチェックした予防接種を受けることが、私の心から抱いている宗教的信念に抵触する、または違反することを証明します。ご自身の言葉で記述してください：

Philosophical exemptions are not recognized or allowed under Massachusetts law and are not accepted by Berklee.

哲学的な免除は、マサチューセッツ州の法律では認められておらず、バークリーでは受け付けていません。

In connection with this request, I acknowledge, understand, and agree as follows:

この依頼に関連して、私は以下のことを認め、理解し、同意します：

● I understand that in the event of an outbreak of any of the vaccine-preventable diseases on campus I may be excluded from campus and classes until the period of communicability has passed. I understand that Berklee will not be responsible for any costs associated with missed classes or exclusion from housing during the period of communicability and that no refund will be made.

私は、キャンパス内でワクチンで予防可能な病気のいずれかが発生した場合、コミュニケーション可能な期間が経過するまで、キャンパスおよびクラスから除外される可能性があることを理解します。私は、通信可能期間中の欠席や住居からの除外に関連する費用について、バークリーは責任を負わず、返金が行われないことを理解します。

● I understand and agree that when one or more cases of vaccine-preventable disease or any other communicable disease are present on campus or in Berklee's geographic area, I may be subject to testing, isolation, or quarantine in accordance with the Massachusetts Reportable Diseases, Surveillance, and Isolation and Quarantine Requirements (105 CMR 300.000) and other requirements under Berklee policies and protocols.

私は、ワクチンで予防可能な病気やその他の感染症がキャンパス内またはバークリーの地理的地域に1例以上存在する場合、マサチューセッツ州報告可能疾病、監視、隔離・検疫要件（105CMR 300.000）およびバークリーの方針とプロトコルに基づくその他の要件に従って、検査、隔離、検疫の対象となることがあると理解し同意します。

● I acknowledge that the COVID-19 pandemic is evolving as is public and Berklee policy. Should Berklee, federal, state, or local guidelines change, Berklee expects all students to comply.

私は、COVID-19の流行は、公的およびバークリーの方針と同様に進化していることを認めます。バークリー、連邦、州、または地域のガイドラインが変更された場合、バークリーではすべての学生がこれに従うことを期待します。

Student (print): Date of Birth:

Student Signature: Date

Address (local):

If under 18, Parent/Guardian Signature: Date

Berklee reserves the right to discuss this vaccine exemption request with you and/or request additional documentation. This form is a request for an exemption, not an approved exemption. Approvals will be communicated, in writing, by Berklee to you and may be revoked at any time upon reasonable belief that the information provided is not complete, accurate, or truthful.

バークリーは、このワクチン免除申請について、あなたと議論し、および/または追加書類を要求する権利を有します。このフォームは免除のためのリクエストであり、免除を承認するものではありません。承認はバークリーからあなたに書面で通知され、提供された情報が完全、正確、または真実でないと合理的に判断された場合は、いつでも取り消すことができます。

The Massachusetts Department of Public Health requires this waiver to be renewed annually. Waiver expires one year from date of signature.

マサチューセッツ州公衆衛生局は、この権利放棄を毎年更新することを要求しています。権利放棄の有効期限は、署名の日付から1年間です。

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Information about Meningococcal Disease, Meningococcal Vaccines, Vaccination Requirements and the Waiver for Students at Colleges and Residential Schools

髄膜炎菌感染症、髄膜炎菌ワクチン、ワクチン接種の必要性、大学やレジデンシャルスクールに通う学生のための免除に関する情報

Colleges: Massachusetts requires all newly enrolled full-time students 21 years of age and under attending a postsecondary institution (e.g., colleges) to: receive a dose of quadrivalent meningococcal conjugate vaccine on or after their 16th birthday to protect against serotypes A, C, W and Y or fall within one of the exemptions in the law, discussed on the reverse side of this sheet.

Residential Schools: Massachusetts requires all newly enrolled full-time students attending a secondary school who will be living in a dormitory or other congregate housing licensed or approved by the secondary school or institution (e.g., boarding schools) to receive a dose of quadrivalent meningococcal conjugate vaccine to protect against serotypes A, C, W and Y or fall within one of the exemptions in the law, discussed on the reverse side of this sheet.

The law provides an exemption for students signing a waiver that reviews the dangers of meningococcal disease and indicates that the vaccination has been declined. To qualify for this exemption, you are required to review the information below and sign the waiver at the end of this document. Please note, if a student is under 18 years of age, a parent or legal guardian must be given a copy of this document and must sign the waiver.

カレッジの場合マサチューセッツ州では、中等教育機関（大学など）に通う21歳以下のフルタイムの新入生全員に、血清型A、C、W、Yを予防する4価の髄膜炎菌結合型ワクチンを16歳の誕生日以降に接種するか、本シートの裏面にある法律の免除事項に該当することを求めています。

住宅型学校：マサチューセッツ州では、中等教育機関に新しく入学したフルタイムの学生で、中等教育機関または寄宿舎が認可または承認した寮またはその他の集合住宅（例：ボーディングスクール）で生活するすべての学生に、血清型A、C、W、Yを防ぐ4価の髄膜炎菌結合型ワクチンの接種を義務付け、またはこのシートの裏面にある法律の適用除外に該当することを説明している。

この法律は、髄膜炎菌感染症の危険性を検討し、ワクチン接種を拒否したことを示す免責事項に署名した学生に対する免除を規定しています。この免除を受けるには、以下の情報を確認し、本書末尾の免除証に署名する必要があります。なお、生徒が18歳未満の場合は、親または法定後見人にこの文書のコピーを渡し、権利放棄書に署名していただく必要があります。

What is meningococcal disease?

Meningococcal disease is caused by infection with bacteria called Neisseria meningitidis. These bacteria can infect the tissue that surrounds the brain and spinal cord called the “meninges” and cause meningitis, or they can infect the blood or other body organs. Symptoms of meningitis may appear suddenly. Fever, severe and constant headache, stiff neck or neck pain, nausea and vomiting, and rash can all be signs of meningitis. Changes in behavior such as confusion, sleepiness, and trouble waking up can also be important symptoms. In the US, about 1,000-1,200 people get meningococcal disease each year and 10-15% die despite receiving antibiotic treatment. Of those who live, another 11-19% lose their arms or legs, become hard of hearing or deaf, have problems with their nervous systems, including long term neurologic problems, or suffer seizures or strokes.

髄膜炎菌感染症とは何ですか？

髄膜炎菌感染症は、髄膜炎菌と呼ばれる細菌の感染によって引き起こされます。これらの細菌は、「髄膜」と呼ばれる脳や脊髄を包む組織に感染して髄膜炎を引き起こしたり、血液や他の体の臓器に感染することがあります。髄膜炎の症状は突然現れることがあります。発熱、激しく絶え間ない頭痛、肩こりや首の痛み、吐き気や嘔吐、発疹などはすべて髄膜炎の徴候となりえます。混乱、眠気、目覚めの悪さなどの行動の変化も重要な症状であることがあります。米国では、毎年約1,000～1,200人が髄膜炎菌感染症にかかり、10～15％が抗生物質による治療を受けたにもかかわらず死亡しています。生きている人のうち、さらに11～19％が手足を失い、難聴や聴覚障害になり、長期的な神経障害を含む神経系に問題が生じ、発作や脳卒中を起こすといわれています。

How is meningococcal disease spread?

These bacteria are passed from person-to-person through saliva (spit). You must be in close contact with an infected person’s saliva in order for the bacteria to spread. Close contact includes activities such as kissing, sharing water bottles, sharing eating/drinking utensils or sharing cigarettes with someone who is infected; or being within 3-6 feet of someone who is infected and is coughing or sneezing.

髄膜炎菌はどのように感染するのですか？

この細菌は、唾液（つば）を介して人から人へ感染します。菌が広がるには、感染者の唾液と密接に接触している必要があります。密接な接触とは、感染者とのキス、水筒の共有、飲食用具の共有、タバコの共有などの行為、または感染者が咳やくしゃみをしているときに3～6フィート以内にいることを指します。

Who is at most risk for getting meningococcal disease?

High-risk groups include anyone with a damaged spleen or whose spleen has been removed, those with persistent complement component deficiency (an inherited immune disorder), HIV infection, those traveling to countries where meningococcal disease is very common, microbiologists who work with the organism and people who may have been exposed to meningococcal disease during an outbreak. People who live in certain settings such as college freshmen living in dormitories and military recruits are also at greater risk of disease from some of the serogroups.

髄膜炎菌感染症にかかるリスクが最も高いのはどのような人ですか？

脾臓が損傷している人、脾臓を摘出した人、補体成分欠乏症（遺伝性免疫疾患）が続いている人、HIV感染者、髄膜炎菌疾患が非常に多い国への旅行者、菌を扱う微生物学者、流行時に髄膜炎菌疾患にさらされたことがある人などが高リスクのグループに含まれます。寮に住む大学新入生や軍隊の新兵など、特定の環境で生活する人々も、いくつかの血清群による疾患のリスクが高くなります。

Are some students in college and secondary schools at risk for meningococcal disease?

College freshmen living in residence halls or dormitories are at an increased risk for meningococcal disease caused by some of the serotypes contained in the quadrivalent vaccine, as compared to individuals of the same age not attending college. The setting, combined with risk behaviors (such as alcohol consumption, exposure to cigarette smoke, sharing food or beverages, and activities involving the exchange of saliva), may be what puts college students at a greater risk for infection. There is insufficient information about whether new students in other congregate living situations (e.g., residential schools) may also be at increased risk for meningococcal disease. But, the similarity in their environments and some behaviors may increase their risk.

The risk of meningococcal disease for other college students, in particular older students and students who do not live in congregate housing, is not increased. However, quadrivalent meningococcal vaccine is a safe and effective way to reduce their risk of contracting this disease. In general, the risk of invasive meningococcal B disease is not increased among college students relative to others of the same age not attending college. However, outbreaks of meningococcal B disease do occur, though rarely, at colleges and universities. Vaccination of students with meningococcal B vaccine may be recommended during outbreaks.

大学や中等教育機関の学生の中には、髄膜炎菌感染症のリスクがある人がいますか？

大学1年生で学生寮に住んでいる人は、大学に通っていない同年齢の人と比べて、4価ワクチンに含まれる血清型の一部によって引き起こされる髄膜炎菌疾患のリスクが高くなります。このような環境とリスク行動（アルコール摂取、タバコの煙への暴露、食べ物や飲み物の共有、唾液の交換を伴う活動など）が相まって、大学生に感染リスクを高めているのかもしれません。他の共同生活環境（例：寮制学校）の新入生も髄膜炎菌感染症のリスクが高いかどうかについては、十分な情報がありません。しかし、環境や一部の行動が類似しているため、リスクが高まる可能性があります。

他の大学生、特に年配の学生や集合住宅に住んでいない学生の髄膜炎菌感染症のリスクは増加しません。しかし、4価の髄膜炎菌ワクチンは、この病気にかかるリスクを軽減する安全で効果的な方法です。一般的に、侵襲性髄膜炎菌B型疾患のリスクは、大学に通っていない同年齢の他の人と比べて、大学生の間で増加することはない。しかし、大学やカレッジでは、まれではありますが、髄膜炎菌B病のアウトブレイクが発生することがあります。集団発生時には、学生に髄膜炎菌B型ワクチンの接種が推奨される場合があります。

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Is there a vaccine against meningococcal disease?

Yes, there are 2 different meningococcal vaccines. Quadrivalent meningococcal conjugate vaccine (Menactra and Menveo) protects against 4 serotypes (A, C, W and Y) of meningococcal disease. Meningococcal serogroup B vaccine (Bexsero and Trumenba) protects against serogroup B meningococcal disease. Meningococcal conjugate vaccine is routinely recommended at age 11-12 years with a booster at age 16. Students receiving their first dose on or after their 16th birthday do not need a booster. Individuals in certain high risk groups may need to receive 1 or more of these vaccines based on their doctor’s recommendations. Adolescents and young adults (16-23 years of age) who are not in high risk groups may be vaccinated with meningococcal B vaccine, preferably at 16-18 years of age, to provide short-term protection for most strains of serogroup B meningococcal disease. Talk with your doctor about which vaccines you should receive.

髄膜炎菌のワクチンはあるのでしょうか？

はい、2種類の髄膜炎菌ワクチンがあります。4価髄膜炎菌結合型ワクチン（メナクトラ、メンベオ）は、4つの血清型（A、C、W、Y）の髄膜炎菌疾患を予防するワクチンです。髄膜炎菌血清群Bワクチン（Bexsero、Trumenba）は、血清群Bの髄膜炎菌感染症を予防します。髄膜炎菌結合型ワクチンは、11～12歳での接種が定期的に推奨され、16歳でのブースターが必要です。16歳の誕生日以降に初回接種を受けた生徒は、ブースターは必要ありません。特定のハイリスクグループに属する人は、医師の推奨に基づき、これらのワクチンのうち1つ以上の接種が必要な場合があります。ハイリスクグループに属さない思春期および若年成人（16～23歳）は、血清群B型髄膜炎菌疾患のほとんどの株に対する短期的な保護を提供するために、できれば16～18歳の時に髄膜炎菌Bワクチンを接種することができます。どのワクチンを受けるべきかについては、医師と相談してください。

Is the meningococcal vaccine safe?

Yes. Getting meningococcal vaccine is much safer than getting the disease. Some people who get meningococcal vaccine have mild side effects, such as redness or pain where the shot was given. These symptoms usually last for 1-2 days. A small percentage of people who receive the vaccine develop a fever. The vaccine can be given to pregnant women. A vaccine, like any medicine, is capable of causing serious problems such as severe allergic reactions, but these are rare.

髄膜炎菌ワクチンは安全ですか？

はい。髄膜炎菌ワクチンを接種することは、病気になるよりもずっと安全です。髄膜炎菌ワクチンを接種した人の中には、注射をした場所の赤みや痛みなど、軽い副作用がある人もいます。これらの症状は通常1～2日程度です。ワクチンを受けた人のごく一部に発熱する人がいます。このワクチンは、妊娠中の女性にも接種できます。ワクチンは、他の薬と同様に、重度のアレルギー反応などの深刻な問題を引き起こす可能性がありますが、これはまれなことです。

Is meningococcal vaccine mandatory for entry into secondary schools that provide housing, and colleges?

Massachusetts law (MGL Ch. 76, s.15D) and regulations (105 CMR 220.000) requires both newly enrolled full-time students attending a secondary school (those schools with grades 9-12) who will be living in a dormitory or other congregate housing licensed or approved by the secondary school or institution and newly enrolled full-time students 21 years of age and younger attending a postsecondary institution (e.g., colleges) to receive a dose of quadrivalent meningococcal vaccine.

At affected secondary schools, the requirements apply to all new full-time residential students, regardless of grade (including grades pre-K through 8) and year of study. Secondary school students must provide documentation of having received a dose of quadrivalent meningococcal conjugate vaccine at any time in the past, unless they qualify for one of the exemptions allowed by the law. College students 21 years of age and younger must provide documentation of having received a dose of quadrivalent meningococcal conjugate vaccine on or after their 16th birthday, unless they qualify for one of the exemptions allowed by the law. Meningococcal B vaccines are not required and do not fulfill the requirement for receipt of meningococcal vaccine. Whenever possible, immunizations should be obtained prior to enrollment or registration. However, students may be enrolled or registered provided that the required immunizations are obtained within 30 days of registration.

Exemptions: Students may begin classes without a certificate of immunization against meningococcal disease if: 1) the student has a letter from a physician stating that there is a medical reason why he/she can’t receive the vaccine; 2) the student (or the student’s parent or legal guardian, if the student is a minor) presents a statement in writing that such vaccination is against his/her sincere religious belief; or 3) the student (or the student’s parent or legal guardian, if the student is a minor) signs the waiver below stating that the student has received information about the dangers of meningococcal disease, reviewed the information provided and elected to decline the vaccine.

宿舎を提供する中等学校、大学への入学には、髄膜炎菌ワクチンの接種が必須ですか？

マサチューセッツ州法（MGL Ch. 76, s.15D）と規則（105 CMR 220.000）は、中等学校（9～12年生の学校）に新しく入学するフルタイムの学生で、中等学校や教育機関が認可または承認した寮やその他の集合住宅に住む予定の学生と中等教育後機関（大学など）に新しく入学する21歳以下のフルタイム学生の両方に、4価の髄膜炎菌ワクチンを接種するように求めています。

影響を受ける中等教育機関では、学年（幼稚園から8年生を含む）および学年を問わず、全寮制の新入生にこの要件が適用されます。中等教育機関の生徒は、法律で認められている免除措置に該当しない限り、過去に4価の髄膜炎菌結合型ワクチンの接種を受けたことを証明する書類を提出しなければなりません。21歳以下の大学生は、法律で認められた免除措置に該当しない限り、16歳の誕生日以降に4価の髄膜炎菌結合型ワクチンの接種を受けたことを証明する書類を提出しなければならない。髄膜炎菌B型ワクチンは必須ではなく、髄膜炎菌ワクチン受領の要件を満たすものではありません。可能な限り、予防接種は入学または登録前に取得する必要があります。ただし、登録後30日以内に必要な予防接種を受けることを条件に、入学または登録することができる。

免除される：以下の場合、髄膜炎菌の予防接種証明書がなくても授業を開始することができる： 1) 医学的理由で予防接種を受けられないという医師の診断書がある場合、2) 学生（学生が未成年の場合は、学生の親または法的保護者）が、予防接種が自身の誠実な宗教的信念に反するという声明を書面で提示する場合；または、3）学生（学生が未成年の場合は、学生の親または法的保護者）が、髄膜炎菌感染症の危険性に関する情報を受け取り、提供された情報を検討し、ワクチン接種を拒否することを選択したことを示す以下の免責事項に署名することです。

Where can a student get vaccinated?

Students and their parents should contact their healthcare provider and make an appointment to discuss meningococcal disease, the benefits and risks of vaccination, and the availability of these vaccines. Schools and college health services are not required to provide you with this vaccine.

学生はどこで予防接種を受けることができますか？

学生とその保護者は、医療機関に連絡し、髄膜炎菌感染症、ワクチン接種の利点とリスク、およびこれらのワクチンの入手可能性について話し合うための予約を取る必要があります。学校や大学の保健サービスは、このワクチンを提供する必要はありません。

Where can I get more information?

Your healthcare provider
The Massachusetts Department of Public Health, Division of Epidemiology and Immunization at (617) 983-6800

or www.mass.gov/dph/imm and www.mass.gov/dph/epi
Your local health department (listed in the phone book under government)

Waiver for Meningococcal Vaccination Requirement

I have received and reviewed the information provided on the risks of meningococcal disease and the risks and benefits of quadrivalent meningococcal vaccine. I understand that Massachusetts’ law requires newly enrolled full-time students at secondary schools who are living in a dormitory or congregate living arrangement licensed or approved by the secondary school, and newly enrolled full-time students at colleges and universities who are 21 years of age or younger to receive meningococcal vaccinations, unless the students provide a signed waiver of the vaccination or otherwise qualify for one of the exemptions specified in the law.

詳しい情報はどこで得られるのですか？

かかりつけの医療機関

マサチューセッツ州公衆衛生局疫学・予防接種部電話：(617) 983-6800

または、www.mass.gov/dph/imm、www.mass.gov/dph/epi

お住まいの地域の保健所（電話帳の「行政」に掲載されています。）

髄膜炎菌ワクチン接種義務の免除について

私は、髄膜炎菌疾患のリスクと4価髄膜炎菌ワクチンのリスクと利点について提供された情報を受け取り、検討しました。私は、マサチューセッツ州の法律が、中等教育学校の新入生で、中等教育学校が認可または承認した寮や集会所に住んでいるフルタイムの学生、および21歳以下のカレッジや大学の新入生でフルタイムの学生に対し、署名した接種免除書を提出するかその他法律に定められた免除項目の一つに当てはまる場合を除いて、髄膜炎菌ワクチンの接種を義務付けることを理解します。

waiver /wéɪvər/

名詞〘法〙

1 C(権利要求などの)放棄証書; U棄権, 撤回.

2 U(義務規則適用などの)免除.

□ After reviewing the materials above on the dangers of meningococcal disease, I choose to waive receipt of meningococcal vaccine.

Student Name: _______________________________________ Date of Birth: _________ Student ID: _______________

Signature: __________________________________________________ Date: _________________ (Student or parent/legal guardian, if student is under 18 years of age)

Provided by: Massachusetts Department of Public Health / Division of Epidemiology and Immunization / 617-983-6800